Allegato 1 all’avviso a manifestare interesse di
STATO MAGGIORE DELL’ESERCITO – DIREZIONE DI INTENDENZA

A:			Stato Maggiore dell’Esercito – Direzione di Intendenza
Via XX Settembre n. 123/A - 00187 ROMA 
statesercito@postacert.difesa.it

OGGETTO:	Manifestazione di interesse per la stipula di un accordo quadro di durata biennale, con un solo operatore economico, per l’affidamento del servizio di copertura assicurativa contro i danni da responsabilità civile verso terzi e contro gli infortuni subiti in occasione e a causa di incarico professionale a favore di medici e psicologi convenzionati con l’A.D. per il periodo presunto dal 01/09/2021 al 31/08/2023.

Il/la sottoscritto/a ……………………………………….………… nato/a ………………………………..…….. (…....)
il …………………………..…….. e residente a …….……………………………………….……… (……) in via/piazza
…………………………….…. n. ….. in qualità di legale rappresentante della Ditta ……………………………… con
sede legale nel comune di………..…………………..….. (….) in via/piazza …………………………..………. n. ……
indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) ……………………………………….….telefono……….……………….
fax…..……………………… Codice fiscale/Partita IVA ……………………………, 
preso visione dell’”Avviso a manifestare interesse” pubblicato sul profilo del committente Stato Maggiore dell’Esercito – Direzione di Intendenza (http://www.esercito.difesa.it/comunicazione /Bandi-di-gara-Esercito), chiede di essere invitato alla procedura di gara in oggetto.
A tal fine, ai sensi del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali ivi previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate:
DICHIARA
-	di essere iscritto all’albo IVASS/RUI ………………………… ed abilitato per i rami…………….……………….... ed attesta i seguenti dati:
•	numero di iscrizione ………..…….. in data ………………… con inizio attività in data ………………………...;
•	forma giuridica …………………………………………………………………………………………………..…;
•	sede legale ………………………………..………………………………………………………………………...;
•	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza): …………..…………………………………………..…..…….….;
•	di partecipare in forma di (barrare l’ipotesi che interessa e completare):
•	concorrente singolo , ai sensi dell’art. 45, comma 2, lettera a) del decreto legislativo n. 50 del 2016;
•	consorzio, ai sensi dell’art. 47, del decreto legislativo n. 50 del 2016;
•	raggruppamento temporaneo , ai sensi dell’art. 45, comma 2, lettera d) del decreto legislativo n. 50 del 2016:
•	raggruppamento costituendo;
•	raggruppamento costituito;
QUALIFICANDOSI COME
•	impresa capogruppo e indicando, quale/i mandante/i la/e seguente/i impresa/e…………………………………….…;
•	impresa mandante, ove capogruppo (mandataria) è l’impresa……………………………………………………..…..;
-	di essere iscritto all’INPS di …………………………………….……..(.…...) matricola n. ………………………........ e all’INAIL di ..…………………………………………… (…...) con codice ditta n. ....………………………......…;
-	di avere alle proprie dipendenze n. ……………..…. dipendenti ai quali si applica il/i seguente/i contratto/i di lavoro ……………………………………………………………………………………………………………………….;

-	di autorizzare lo Stato Maggiore dell’Esercito – Direzione di Intendenza, in qualità di stazione appaltante a trasmettere l’invito nonché ad inviare qualsiasi altra comunicazione al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) ……………………………………………………………………………...……………………..…;
-	di riconoscere ed accettare la facoltà della stazione appaltante di differire, spostare o revocare il presente procedimento di selezione, senza alcun diritto degli operatori economici a rimborso spese o quant’altro; 
-	di essere a conoscenza che la presente richiesta non costituisce proposta contrattuale e non vincola, in alcun modo, la stazione appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, anche se i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
-	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento del servizio che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento;
-	di accettare tutte le condizioni dell’avviso relativo all’oggetto;
-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento generale per la protezione dei dati personali n. 2016/679 entrato in vigore il 24 maggio 2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

________________ , lì _________________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE

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(timbro della società e firma autografa o digitale)

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FIRMA (capogruppo o impresa singola)

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FIRMA (impresa mandante)

Note:
1. In caso di associazioni e raggruppamenti temporanei la domanda va sottoscritta da tutti i soggetti partecipanti.
2. Le domande devono essere sottoscritte esclusivamente dal legale rappresentante o da un procuratore. In quest’ultimo caso deve essere allegata copia della procura.
3. Alla domanda deve essere allegata copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore.
4. Alla presente domanda non deve essere allegata ulteriore documentazione in quanto le verifiche saranno eseguite d’ufficio.